住宅改修関係様式

HOME›組織から探す›高齢介護課›介護保険›住宅改修関係様式【令和3年5月更新】  要支援・要介護状態になっても、住みなれた自宅で生活をするために、介護保険法では小規模な住宅改修工事をすることができるとされています。工事を始める前に必ず市の承認を受ける必要がありますので、以下の書類をご提出ください。 20万円を上限に、費用が支給されます。（自己負担は費用の1割、2割または3割です。） 承認前に工事をしたものについては、保険給付の対象外となりますのでご注意ください。 (注意)本市では住宅改修事業者の登録制度はありません。 担当のケアマネジャー、または地域包括支援センターへご相談ください。 手続きの案内（住宅改修編）【平成28年1月更新】 (PDFファイル: 321.9KB) 工事着工・支給までの流れ 資格の確認（要支援・要介護認定がある。または申請中である。） ケアマネジャー等と相談・必要性の判断 複数の事業者から見積もり依頼 事業者から市へ、事前申請 市からご本人へ、審査結果の通知（工事が承認された場合、支給申請書が同封されています。） 工事の施工・工事費の支払い 事業者から市へ、支給申請 市からご本人、及び事業者へ支給決定・保険給付（9割、8割または7割分）の支給 様式関係 事前申請 事前申請時に必要な書類は、以下の通りです。 提出漏れ・記入漏れのないよう、チェックリストでご確認ください。 チェックリスト【事前】 チェックリスト【事前】 (PDFファイル: 133.1KB) 事前申請書 受領委任払い 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費事前申請書兼受領委任払承認申請書 (PDFファイル: 114.2KB) 【記入例】介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費事前申請書兼受領委任払承認申請書 (PDFファイル: 164.6KB) 償還払い 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費事前申請書 (PDFファイル: 114.1KB) 【記入例】介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費事前申請書 (PDFファイル: 146.3KB) 住宅改修が必要な理由書 住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 69.5KB) (注意)P1とP2の2枚あります。 (注意)作成にあたっては担当のケアマネジャーがご記入ください。 (注意)福祉住環境コーディネーター（2級以上）が記入される場合は、合格証のコピーを添付してください。 【記入例】住宅改修が必要な理由書 (PDFファイル: 299.3KB) 工事費見積書…必ず事業者印を押したものをお願いします。 工事費見積書 (PDFファイル: 95.6KB) 工事費見積書 (Excelファイル: 22.5KB) 【記入例】工事費見積書 (PDFファイル: 143.2KB) 工事図面…任意の様式です。ご本人の日常生活の生活動線を確認するため、家屋全体の見取り図をお願いします。 写真【改修前】…工事箇所全体がわかるもの。撮影日・撮影場所がわかるようにしてください。 以下、必要に応じてご提出ください。  承諾書…家屋の所有者がご本人以外の場合（配偶者所有の場合を含む。） 承諾書 (PDFファイル: 39.9KB) 代筆申請書…ご本人以外が申請書を署名する場合 代筆申請書 (PDFファイル: 66.2KB) 委任状…ご本人以外の家族の金融機関に振込む場合 委任状 (PDFファイル: 65.0KB) 償還払特例同意書…ご本人が入院中、又は介護認定新規申請中の場合 償還払特例同意書 (PDFファイル: 53.4KB) 支給申請までに 承認通知後に改修工事を取下げることになった場合は、『事前申請取下げ申請書』を提出してください。（死亡された方の申請を取り下げることになった場合は『事前申請取下げ申請書（相続人用）』を提出してください。） 事前申請取下げ申請書 (PDFファイル: 60.8KB) 事前申請取下げ申請書（相続人用） (PDFファイル: 59.7KB) ・事前申請の承認を受けた工事内容に変更が生じた場合は、着工前に必ず高齢介護課までご連絡ください。 必要に応じて、住宅改修工事変更届をご提出いただくことになります。 住宅改修工事変更届 (PDFファイル: 76.5KB) (注意)【記入例】住宅改修工事変更届をご参照ください。 【記入例】住宅改修工事変更届 (PDFファイル: 274.4KB) 介護保険住宅改修制度の運用に伴う変更届の取扱いについて (PDFファイル: 160.9KB) 2013年5月22日 変更届に係る事務連絡（居宅介護支援事業者用） (PDFファイル: 93.2KB) 2013年5月22日 変更届に係る事務連絡（施工事業者用） (PDFファイル: 70.7KB) 支給申請 工事完了後、以下の書類を速やかに提出してください。 チェックリスト【事後】 チェックリスト【事後】 (PDFファイル: 116.5KB) 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (注意)承認通知書に同封してあります。 領収証…原本及びコピー1部を持参してください。確認後、コピーを受け取ります。 工事費内訳書…必ず事業者印を押したものをお願いします。 (注意)必ず、「内訳書」をご提出ください。事前の時と工事内容に変更がなければ、基本的には工事費見積書と同内容になります。 工事費内訳書 (PDFファイル: 95.7KB) 工事費内訳書 (Excelファイル: 22.1KB) 【記入例】工事費内訳書 (PDFファイル: 143.4KB) 事後の写真…日付が入ったもので、改修前と同じ場所から撮影してください。 注意 事前連絡もなく、工事完了日を起算日として支給申請が3ヶ月以上遅れた場合は、『支給申請が遅れた理由』を申請書類に添えてください。 (注意)様式は任意ですが、理由書内に必ず「事業者名の記載」及び「事業者印の押印」をしてください。 工事着工後から支給決定までに、ご本人が亡くなられた場合は、相続人申立書をご提出ください。 相続人申立書 (PDFファイル: 80.0KB) 住宅改修支援事業事務手数料  担当の介護支援専門員がいない要介護認定被保険者が住宅改修を申請するにあたって、必要書類となる「住宅改修が必要な理由書（様式第6号）」を作成された場合、その作成者の属する事業所等に対して、申請をすれば『住宅改修支援事業事務手数料』として1件当たり2,000円が支給されます。  申請につきましては、以下の「案内」をご確認の上、手続きを行ってください。  事務手数料の支給申請は、住宅改修工事完了後の事後申請（支給申請）時以降に速やかに申請してください。 案内（住宅改修事務手数料）【平成24年12月改定】 (PDFファイル: 15.0KB) 必要書類 住宅改修支援事業事務手数料支給申請書 (注意)住宅改修支援事業事務手数料支給申請書 (PDFファイル: 91.1KB) 作成した『住宅改修が必要な理由書』のコピー （両面印刷でも可） 請求書 請求書 (PDFファイル: 158.0KB) 【記入例】請求書 (PDFファイル: 258.8KB) 支給申請を取り下げる場合 住宅改修支援事業事務手数料支給申請取下届 (PDFファイル: 75.4KB) お知らせ 負担割合証交付に伴う事務連絡（平成27年8月より開始） (PDFファイル: 90.0KB) ご注意ください！悪質な住宅改修トラブルが急増しています (PDFファイル: 168.6KB) 消費税率引き上げに伴う事務連絡 (PDFファイル: 7.8KB) 介護保険 介護保険 HOME›組織から探す›高齢介護課›介護保険›住宅改修関係様式【令和3年5月更新】