資格審査申請書記載例[PDF]

別記第１号様式その１ 第１面 ※ 名 簿 番 号 ※の欄は記入しないでください。 地区 登 録 番 号 物品の購入等 物品の賃貸借 競争入札参加資格審査申請書 業務の委託 令和 ５年 ２月 １日 寿都町長 片 岡 春 雄 様 令和５年度及び６年度において、寿都町が発注する物品の購入等及び物品の賃貸借契約（複写機、電子計算機又は自動 車に限る。）、業務の委託に係る競争入札に参加したいので、指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 申請人の 所 在 地 郵便番号 ０ ４ ８ － ０ ４ ０ ６ 電話（0136）62－2511 実 印 北海道寿都郡寿都町字渡島町１４０番地１ フリガナ 商号又は名称 株式会社 ○○商事 フリガナ 代 表 者 代表取締役 ○○ ×× 受任者の所在地 郵便番号 － 電話（ ） － 印 受任者の支店名 又は事業所名 フリガナ 受任者職及び氏名 私は、競争入札参加資格審査申請に当たり、次に該当しない者であることを申し出ます。 １ 地方自治法施行令第１６７条の４第１項（地方自治法施行令第１６７条の１１第１項において準用する場合を含む。） に規定する者 ２ 地方自治法施行令第１６７条の４第２項（地方自治法施行令第１６７条の１１第１項において準用する場合を含む。） の規定により競争入札への参加を排除されている者 ３ 国税・都道府県税・市区町村税に滞納がある者 １ 新規・継続 ◎ 令和３年度及び令和４年度の競争入札参加資格を取得している方は、継続の欄に○を付して名簿番号を記載してください。 それ以外の方は新規の欄に○を付してください。 継 続 名簿番号 新 規 ※受付番号 ※確認者 ㊞ 受付印 印 記 載 例 入札に関する権限を委任する場合、この欄に受任者を記入し、 委任状（「入札に関する委任状」）を添付してください。 -- 1 of 3 -- 第２面 ２ 事業所の概要 (1)法人設立登記（個人の場合は開業) (2)資本金（個人の場合は不要) (3)従業員数（代表者を含む。） 昭・平・令 年 月 日 万円 人 (4)支店等の名称 ３ 主たる事業 該当する事業の１つに○を付してください。 １卸売業 ２小売業 ３サービス業 ４ソフトウェア業又は情報処理サービス業 ５ゴム製品製造業 ６旅館業 ７製造業その他 ４ 希望する分類 （(1)物品の購入等と(2)物品の賃貸借に区分して記入してください。） ◎ 「希望する分類」は、「業種別分類表」を参照の上、次により記載してください。 ・法人の場合 登記事項証明書に記載されている具体的な目的の範囲内で営業活動を行っている業種、及び事業内容が確認 できる契約書等に記載のある取扱品目による業種のうち、主たるものから希望順に業種別分類表の番号を記載 してください。 ・個人の場合 営業証明書に記載のある業種、及び事業内容が確認できる契約書等に記載のある取扱品目による業種のうち、 主たるものから希望順に業種別分類表の番号を記載してください。 順位 大分類 中分類 具 体 的 取 扱 品 目 登記事項証明書の目的欄に記 載されている事項の該当番号 １ ３ ３１ 各種楽器類 3 ２ ３ ３２ 実験器具等 3 ３ ４ ４３ 事務用品一式 4 ４ ４ ４４ デジタルカメラ 4 ５ ３０ ３０１ 施設清掃 1 ６ ３０ ３０８ 飲料水検査 2 ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ ５ 営業に必要な許可等 物 品 の 購 入 等 物品の賃貸借 採 石 砂 利 火 薬 肥 料 農 薬 液石ガス 毒劇物 測 量 レンタカー 医 療 医 薬 麻 薬 覚せい 動物薬 計 量 家 畜 指 定 認 定 認 証 揮発油 石 油 食 品 米 穀 -- 2 of 3 -- 第３面 ６ 最近１年間の収支決算（自 Ｒ３・４・１ 至 Ｒ４・３・３１） （単位：千円） 総 売 上 高 120,000 売 上 原 価 80,000 販売費・一般管理費 20,000 営 業 外 収 益 8,000 営 業 外 費 用 8,000 特 別 利 益 特 別 損 失 当期利益（税引前） 20,000 上記総売上高のうち、「４ 希望する分類」の 売上高 60,0 00千円 ７ 主な契約実績 ◎ 「４ 希望する分類」に該当する契約実績について、主たるものを次の区分により記載してください。ただし、 基準日現在で過去２年以上営業を行っていることが分かる内容を記載してください。 区 分 契約の相手方 契約（納入）の内容 契約年月日 契約金額（千円） 寿 都 町 事務機器 H27.5.25 300 町営住宅清掃 H28.3.10 150 他 の 官 公 庁 北海道 事務機器 H28.2.15 500 ○○町 井戸水検査 H27.5.20 1,000 民 間 企 業 等 ８ 本申請に係る連絡先 所 属 氏 名 電話番号 ※添付 登記 損益 納税 許可 その他（ ） ※印刷 工場・機械 ※の欄は記入しないでください。 ※印章 機 械 記載しきれない場合は、別紙に記入してください（様式任意） -- 3 of 3 --

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